…............................................................
								( Data, miejscowość)

Wniosek o zapewnienie komunikacji w formie wskazanej przez osobę uprawnioną

Proszę o zaznaczenie formy komunikacji:
●	Przygotowanie tłumaczenia dokumentu ( nazwa) w PJM

●	Przetłumaczenie na PJM materiału opublikowanego na www ( podać miejsce)

●	Zamówienie tłumacza ( PJM) na konkretną godzinę i konkretny dzień

●	Zapewnienie pętli indukcyjnej  na spotkanie w siedzibie …………………..w dniu……………….godz…………………………

●	Zapewnienie komunikacji pisemnej poprzez adres e-mail( podać adres) lub sms ( podać nr telefonu)

●	Zapewnienie wydruku w alfabecie Braille’a dokumentu ( wskazać nazwę dokumentu)

●	Zapewnienie wydruku dokumentu ( nazwa) w druku powiększonym ( liczba punktów) i wersji kontrastowej ( wariant koloru)

●	Zapewnienie finansowania tłumacza- przewodnika dla osoby głuchoniewidomej ( data i termin)

●	Zapewnienie nagrania pliku audio dokumentu ( nazwa dokumentu) i przekazanie w formie pliku elektronicznego.

●	Zapewnienie audiodeskrypcji do nagrania umieszczonego na stronie internetowej  ( podać adres)

●	Zapewnienie napisów do filmu umieszczonego na stronie internetowej ( podać adres)

●	Zapewnienie wersji dokumentu ( nazwa dokumentu) w adaptacji na tekst łatwy do czytania i rozumienia ( ETR)

●	Inne

Dane osoby, która składa wniosek	
Imię i nazwisko:	
Nr telefonu, adres e-mail	
Wniosek jest złożony zgodnie z art. 6 ust 3pkt 4 ustawy o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami z dnia 19 lipca 2019 r.

Administrator danych osobowych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Aleksandrowa  Łódzkiego z siedzibą w Aleksandrowie Łódzkim (95-070) przy pl. Tadeusza Kościuszki 2, adres e-mail: gmina@aleksandrow-lodzki.pl.
Inspektor ochrony danych
W sprawie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych można skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych poprzez:
1)	adres e-mail: iod@aleksandrow-lodzki.pl;
2)	pocztą na adres siedziby Administratora: pl. Tadeusza Kościuszki 2, 95-070 Aleksandrów Łódzki z dopiskiem „Inspektor ochrony danych osobowych”;
3)	telefonicznie pod nr tel: 42 270 03 14
Cele i podstawy przetwarzania
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu:
•	udzielenia wsparcia w dostępie do usług świadczonych przez administratora w polskim języku migowym;
•	wsparcia osób w dostępie do usług świadczonych przez administratora ze względu na szczególne potrzeby - w zakresie niezbędnym do kontaktu, udzielania takim osobom wsparcia przez tłumaczenie na polski język migowy spraw urzędowych.
Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z obowiązkami prawnymi określonymi w prawie krajowym, tzn. obowiązkami wynikającymi z art. 12 ustawy  z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się.
Okres przechowywania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa, czyli będą przechowywane przez 5 lat.
Odbiorcy danych osobowych
Będziemy przekazywać Pani/Pana dane osobowe podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
Prawa osób, których dane dotyczą
Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
1)	prawo dostępu, tj. dostępu do swoich danych oraz do informacji o ich przetwarzaniu, jak również do otrzymania kopii danych osobowych;
2)	prawo żądania sprostowania swoich danych osobowych, jeśli są błędne lub nieaktualne, a także uzupełnienia swoich danych, jeżeli są niekompletne;
3)	prawo żądania usunięcia Pani/Pana danych osobowych, jeżeli ich przetwarzanie następuje w innym celu i zakresie niż niezbędnym dla wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej;
4)	prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie 00-193 ul. Stawki 2, w przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
Wymóg podania danych
Podanie danych jest obowiązkiem ustawowym. Konsekwencją ich niepodania będzie niemożność skorzystania z usługi tłumacza polskiego języka migowego.
Nie będzie podlegać Pani/Pan decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, i wywołuje wobec Pani/Pana skutki prawne lub w podobny sposób istotnie na Państwa wpływa.